白内障手術を決めると、、
カルテに手術日と手術眼をDrが記載する。
その後オペノートに転機され、カルテの表紙に左右のクリップがつけられ、手術個人表に情報が写され、、、とその情報がどんどん転記されていく。
最終的に手術直前に手術眼の額にマーキングし、
壁のホワイトボードに転記された患者さんの名前と手術眼の左右の文字を確認する。
さて、これで万全だろうか？？
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リスクマネージメントを考えたとき、
情報を転記していくほど、間違えるリスクが高まっていく。
3%の確率で間違えるとすると、5工程を踏むと0.97⁵=0.86 つまり、14%の確率で間違えることになる。
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私がカルテに書いた手術日と手術眼。これが１次情報。
・１次情報は書き写してはならない。
・これ以外を参照してはならない。
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今日早速ホワイトボードに手術眼の左右を書くことをやめた。
カルテに左右のクリップを付けることも廃止した。
絶えず１次情報のみを参照するのだ！
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